楽ちん入居（仮）申し込みフォーム

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物件名 ※
部屋番号 ※
入居予定日 ※	-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
氏名（本人） ※
フリガナ（本人）
性別（本人）	男 女
生年月日（本人）	昭和 平成 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
年齢（本人）	歳
現住所（本人）	※番地、建物名や号室名まで入力してください。
電話番号（本人） ※	※携帯または固定電話で必ず連絡の取れる番号を入力してください。
メールアドレス ※
勤務先名（本人）
勤務先住所（本人）
勤務先電話番号（本人）
勤続年数（本人）	年
年収（本人）	万円
転居理由
車種車番（１台目）
車種車番（２台目）
同居家族１	氏名 続柄 生年月日 昭和 平成 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢歳 勤務先・学校名・携帯番号
同居家族２	氏名 続柄 生年月日 昭和 平成 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢歳 勤務先・学校名・携帯番号
同居家族３	氏名 続柄 生年月日 昭和 平成 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢歳 勤務先・学校名・携帯番号
同居家族４	氏名 続柄 生年月日 昭和 平成 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢歳 勤務先・学校名・携帯番号
【連帯保証人入力項目】
氏名（保証人）
フリガナ（保証人）
性別（保証人）	男 女
生年月日（保証人）	昭和 平成 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
年齢（保証人）	歳
本人との関係
住所（保証人）	※番地、建物名や号室名まで入力してください。
電話番号（保証人）	※携帯または固定電話で必ず連絡の取れる番号を入力してください。
勤務先名（保証人）
勤務先住所（保証人）
勤務先電話番号（保証人）
勤続年数（保証人）	年
年収（保証人）	万円
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